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【居宅介護支援/地域密着型】指定申請・届出様式
介護保険の指定居宅介護支援事業者・指定地域密着型サービス事業者の指定（許可）申請や変更の様式は、以下のとおりです。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出や、その他の介護保険事業者の届出については以下のページをご覧ください。
【居宅介護支援/地域密着型】介護給付費算定に係る体制等に関する届出
居宅介護支援事業者・地域密着型サービス事業者
申請・届出書様式
（様式第1号） 指定申請書 (Wordファイル: 62.0KB)
（注意） 様式第1号は、新規申請・更新申請共通です。
（様式第2号） 変更届出書 (Wordファイル: 16.3KB)
（様式第3号） 再開届出書 (Wordファイル: 30.0KB)
（様式第3号の2） 廃止・休止届出書 (Wordファイル: 32.5KB)
（様式第4号） 指定辞退届出書 (Wordファイル: 31.5KB)
新規・更新申請 付表
付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 49.5KB)
付表1-2 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 36.0KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） (Wordファイル: 52.5KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） (Wordファイル: 54.0KB)
付表2-3 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 37.5KB)
付表3-1 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 62.5KB)
付表3-2 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 39.5KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 56.5KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 61.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 71.0KB)
付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 54.5KB)
付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 36.0KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 68.5KB)
付表9-1 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 53.5KB)
付表9-2 地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 38.0KB)
付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 46.5KB)
新規・更新申請 添付書類一覧
02 添付書類一覧（認知症対応型通所介護（介護予防）） (Wordファイル: 47.5KB)
03 添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護（介護予防）） (Wordファイル: 51.5KB)
04 添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護（介護予防）） (Wordファイル: 54.0KB)
05 添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Wordファイル: 51.0KB)
06 添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Wordファイル: 58.0KB)
09 添付書類一覧（地域密着型通所介護） (Wordファイル: 60.0KB)
10 添付書類一覧（居宅介護支援事業所） (Excelファイル: 34.0KB)
変更届出 添付書類一覧
02 添付書類一覧（認知症対応型通所介護（介護予防含む）） (Wordファイル: 40.5KB)
03 添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）） (Wordファイル: 40.5KB)
04 添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）） (Wordファイル: 42.0KB)
05 添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Wordファイル: 38.0KB)
06 添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Wordファイル: 40.0KB)
09 添付書類一覧（地域密着型通所介護） (Wordファイル: 18.8KB)
10 添付書類一覧（居宅介護支援事業所） (Excelファイル: 34.0KB)
参考様式
参考様式01_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 36.0KB)
参考様式02_管理者経歴書 (Wordファイル: 38.0KB)
参考様式03_平面図（例） (Excelファイル: 18.5KB)
参考様式04_居室面積一覧表 (Excelファイル: 23.0KB)
参考様式05_設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 28.0KB)
参考様式06_夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (Wordファイル: 45.5KB)
参考様式07_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 28.0KB)
参考様式08_サービス提供実施単位一覧表（例） (Wordファイル: 31.5KB)
参考様式09-1_（介護予防なし）介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 56.0KB)
参考様式09-2_（介護予防あり）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 61.0KB)
参考様式11_運営推進会議 (Wordファイル: 33.0KB)
参考様式12_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Wordファイル: 45.0KB)
参考様式14_役員名簿 (Wordファイル: 42.5KB)
（別紙3-2・1-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び状況一覧表 (Excelファイル: 60.2KB)
提出方法
提出先
駒ヶ根市役所 福祉課 高齢福祉係 （郵便番号399-4192 長野県駒ヶ根市赤須町20番1号）
提出期限
| 新規申請 | 事業開始予定日の30日前まで |
|---|---|
| 更新申請 | 有効期間満了日の30日前まで |
| 変更届 | 変更後10日以内 |
| 廃止届 辞退届 休止届 |
廃止・辞退・休止日の30日前まで |
| 再開届 | 再開後10日以内 |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 | 【在宅系】算定開始前月15日まで 【施設系】算定開始月の1日まで |
| 事業所名称変更による事業者番号変更 | 変更日の20日前まで |
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日：2019年10月07日