第三者行為の届出

交通事故やけんかなど、第三者の行為による負傷で、健康保険で治療を受けたときには「第三者行為による傷病届」のご提出をお願いします。

届書をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせください。後日、速やかに傷病届の提出をお願いします。

自動車事故等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来加害者が負担するのが原則です。

業務上や通勤災害によるものでなければ、国民健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、加害者が支払うべき治療費を駒ヶ根市が立て替えて支払うことになります。

駒ヶ根市が後日加害者に対して健康保険給付した費用を請求する際に「第三者行為による傷病届」が必要となりますので、速やかに提出をお願いします。

• 事故にあったらすぐに警察に届け出て、「事故証明書」を発行してもらいます。
• 市町村・国保組合の窓口に届け出て、「傷病届」を提出してください。

1. 本人に法令違反や、重大な過失（飲酒・けんか等）がある場合
2. 通勤中の事故や、業務中の事故など労災が適用される場合
3. 加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませた場合。示談の前に必ず国保担当窓口にご相談ください。

交通事故による傷病届

基本的に被保険者等が記入することになりますが、相手側（損害保険会社等）に依頼できる場合は、相手方の記入も可能です。事故証明書を参考に記入してください。

事故発生状況報告書

交通事故の場合、事故の状況や過失割合を判断するうえで、重要な書類となりますので、できるだけ詳しく記入してください。

人身事故証明書入手不能理由書

交通事故に遭った際、何らかの理由で警察へ人身事故の届出ができなかった場合に、「人身事故の証明書」が“入手できなかった理由”を記入する書類です。

人身事故証明書入手不能理由書は物損事故として届け出たものを人身事故にするための書類ですので、物損事故として警察に届け出ていない事故については、「人身事故証明書入手不能理由書」を提出することはできません。

念書

駒ヶ根市が損害賠償請求権を取得することの明確化と、今後の示談進捗状況の報告をお願いする書類です。

誓約書

相手側（加害者）に記入していただく書類です。事故等の状況によっては、署名を拒否される場合があります。その場合は、余白に記入できない理由を書いてください。

交通事故証明書

事故が起きたという事実を証明する書類です。事故発生の日時、場所、当事者の氏名などが記載されています。警察に届出を行ったあとに申請すると、各都道府県の交通安全運転センターが発行します。

その他様式

長野県国民健康保険団体連合会ホームページからダウンロードしてください。