限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請

入院や手術などでひと月の医療費が高額になりそうなとき、あらかじめ市役所で限度額認定・標準負担額減額認定証（認定証）の申請をして、医療機関の窓口で被保険者証とともに提示していただくと、窓口でのお支払金額が以下の自己負担額までとなります（食事代等は別途かかります）。

70歳未満限度額区分
区分	所得要件	月額
ア	所得金額901万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％（4回目以降限度額:140,100円）
イ	所得金額600万円超901万円以下	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％（4回目以降限度額:93,000円）
ウ	所得金額210万円超600万円以下	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％（4回目以降限度額:44,400円）
エ	所得金額210万円以下	57,600円（4回目以降限度額:44,400円）
オ	世帯主と国保加入者全員が住民税非課税	35,400円（4回目以降限度額:24,600円）

所得金額とは、合計所得金額から基礎控除の33万円と純損失の繰越額を控除した額です。なお、区分判定に用いる金額は、世帯における国保加入者全員の所得金額の合計額になります。
未申告等により所得確認のできない方がいる世帯は区分アになります。
過去12カ月以内に一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは「4回目以降限度額」を超えた分が支給されます。

70歳以上限度額区分
区分	所得要件	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現役並み所得者	課税所得690万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％（4回目以降限度額:140,100円）
	課税所得380万以上	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％（4回目以降限度額:93,000円）
	課税所得145万円以上	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％（4回目以降限度額:44,400円）
一般	課税所得145万円未満	18,000円	57,600円（4回目以降限度額:44,400円）
低所得	住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
低所得	住民税非課税世帯で世帯全員に所得がない世帯	8,000円	15,000円

過去12カ月以内に一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは「4回目以降限度額」を超えた分が支給されます。

申請窓口

市民課国保医療係

申請に必要なもの

認定証を必要とする方の国民健康保険被保険者証
申請に来た方の本人確認ができるもの
個人番号のわかるもの
領収書（申請日からさかのぼって1年間に90日以上入院している場合のみ）
委任状（同一世帯以外の方が申請される場合）

【70歳未満】限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 172.2KB)

【70歳未満・記入例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 233.8KB)

【70歳以上】限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 175.0KB)

【70歳以上・記入例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 214.9KB)

委任状 (PDFファイル: 175.0KB)

認定証の注意事項

認定証の発効期日は、申請月の1日からです。前月の支払金額が自己負担限度額を超えている場合は、高額療養費の支給申請書が受診した月の翌々月以降に届くので申請してください。
認定証は、窓口交付を基本としていますが、認定証を必要とする方と、申請に来た方の関係が確認できない場合等は郵送交付とさせていただきます。
70歳以上の方は、「低所得区分・現役並所得区分（I・II）」の方のみが交付の対象となります。お問い合わせいただければ交付対象となるか確認できます。
毎年8月に適用区分の見直しがあるため、認定証の有効期限は7月末までとなります。有効期限後も引き続き認定証が必要な場合は、再度申請していただく必要があります。
認定証の申請をしてから、次の7月31日までに70歳になる方は、適用区分が変更となるため、有効期限は誕生月（1日生まれの方は前月）までとなります。誕生日の翌月以降も認定証が必要な方は、再度申請してください。なお、70歳以上の方は区分によって認定証の申請が必要ない方がいますので、申請する際は、市民課国保医療係までお問い合わせください。
認定証を申請してから、次の7月31日までに75歳を迎えられる方は、誕生日当日から後期高齢者医療保険となるため、有効期限は誕生日前日までとなります。
国民健康保険税を滞納している世帯において70歳未満の方には特別な事情がある場合を除き、認定証を交付することができません。

この記事に関するお問い合わせ先: 市民課国保医療係

〒399-4192
長野県駒ヶ根市赤須町20番1号
電話 0265-83-2111(代表)　内線322
ファックス 0265-83-1278
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