様式第3号(第6条関係)

駒ヶ根市補助金等請求書

年　　月　　日　　

　(提出先)　駒ヶ根市長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
請求者氏名(名称)　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり請求します。
　	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也	　	
　ただし、令和８年度集会施設等ＬＥＤ化補助事業補助金として
事業の概要又は補助金等の算出基礎	　	
	　	
振込口座	銀行
信金
農協	本店
支店
支所	口座番号	普

当	名義