令和　　年度防犯灯設置補助金交付申請書

                                                          令和 　 年 　  月    日

（申請先）駒ヶ根市防犯協会長

                                                   　　　　　   区防犯連絡本部長
                                        申請者  
                                                    区 長                     印

  下記により防犯灯の設置を計画しておりますので補助金交付を願いたく申請します。

設置責任者
（自治組合長）
住所・氏名	  住  所   駒ヶ根市

　　　　　　　　　　　　自治組合（町内会・常会）
  氏  名                           

℡     －

 工

 事

 の

 概

 要
	
設置場所
	　
	
	ポール･電柱の別	ポール・電柱(対象に○)
その他（〇〇宅軒下等）
	
	工事概要

(支柱・器具含む)

　	
	工事費概算	￥                    円（消費税込みの金額）	
	工事予定業者名		
備           考		

      ※  この補助金交付申請書は必ず区長名（防犯連絡本部長）で申請してください。
      ※  工事業者の見積書を添付してください。
※　工事着工は必ず補助金交付決定後に着工してください。
　　　※　自治組合で複数申請する場合でも、１箇所ごとにご提出ください。
 設置場所位置図	
    中電電柱番号                    
        　　（必ず記入願います。）	

	

	

	

	

	
	Ｎ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

						

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

    備  考
      ※  最寄りの住宅、その他目標物名称を記入してください。
      ※  電柱番号を記入してください。