様式第１号（第５条関係）
駒ヶ根市猫の不妊去勢手術費補助金交付申請書兼実績報告書兼請求書

年　  月　  日  　
　（宛先）駒ヶ根市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
（団体の場合は団体名、代表者の役職名及び氏名）
　　　　　電話番号

　駒ヶ根市猫の不妊去勢手術費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請及び請求します。

記
１．手術した猫に関する項目	
	区分	□飼い主のいない猫（生息地域：　　　　　　　　　　　　　）
□多頭飼育猫　　　（　名前　：　　　　　　　　　　　　　）	
	性別	性別：　オス　　メス	
２．手術に係る項目	
	手術を行った動物病院の名称及び獣医師名	動物病院：　　　　　　　　　　　　獣医師：	
	手術を行った年月日	　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日	
	手術に要した費用の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３．振込先口座　	
	金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信金・農協	
	支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店・支所・営業部	
	口座番号		種類	　　普通　・　当座	
	フリガナ		
	口座名義人		
補助金申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
駒ヶ根市以外の団体から交付金等を受給し、又は受給する見込みがあるか否か及びある場合はその金額　	ある　・　ない	ある場合：金額

　　　　　　　　円
	
（備考）　次の書類を添付すること。
１　手術を受けた猫を捕獲した場所が分かる図面
２　手術に係る費用が分かる領収書
３　団体による申請の場合は、その団体の概要を示す書類
４　宣誓書
５　その他市長が必要と認める書類