様式第２号(第６条関係)

駒ヶ根市自転車用ヘルメット購入費補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　(提出先)　駒ヶ根市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
請求者氏　名　　　　　　　　　　　　印　
連絡先

　下記のとおり請求します。

　	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也	　	
ただし、令和　　度　駒ヶ根市自転車用ヘルメット購入費補助金交付補助金として
補助金等の算出基礎	　下記のとおり	
	購入金額の１/２（100円未満の端数切捨て）上限 2,000 円

　　　　 　　　　　円×1/2　＝　　　　　　　　円	
金融機関	
		本・支店名			　	
口座種別	
		口座番号			　
	
フリガナ							
口座名義