新型コロナ抗原簡易キット使用報告

新型コロナ抗原簡易キット使用報告フォームです。報告内容は市でとりまとめ、県へ報告します。

ご記入いただいた個人情報は、目的以外には利用しません。

新型コロナ抗原簡易キット使用報告の表組みです。
お名前
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生年月日
(例)西暦で「1976年1月1日」と入力してください
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使用年月日
(例)2021年12月1日
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使用回数
キットを使用した回数を選択してください
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検査結果
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メールアドレス
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確認のため、再度入力してください。
電話番号
(例)0265-83-2111
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