駒ヶ根市

【居宅介護支援/地域密着型】指定申請・届出様式

 このページでは、介護保険の指定居宅介護支援事業者・指定地域密着型サービス事業者の指定(許可)申請や変更の様式を掲載しています。
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、こちらをご覧ください。
 その他の介護保険事業者の届出についてはこちらをご覧ください。

居宅介護支援事業者・地域密着型サービス事業者


申請・届出書様式


(様式第1号) 指定申請書 (docファイル、63488バイト)
(注) 様式第1号は新規申請・更新申請共通です。
(様式第2号) 変更届出書 (docファイル、40960バイト)
(様式第3号) 再開届出書 (docファイル、30720バイト)
(様式第3号の2) 廃止・休止届出書 (docファイル、33280バイト)
(様式第4号) 指定辞退届出書 (docファイル、32256バイト)

新規・更新申請 付表



新規・更新申請 添付書類一覧



変更届出 添付書類一覧


09 添付書類一覧(地域密着型通所介護) (docxファイル、19195バイト)

参考様式


参考様式02_管理者経歴書 (docファイル、38912バイト)
参考様式03_平面図(例) (xlsファイル、18944バイト)
参考様式04_居室面積一覧表 (xlsファイル、23552バイト)
参考様式05_設備・備品等一覧表 (docファイル、28672バイト)
参考様式11_運営推進会議 (docファイル、33792バイト)
参考様式13_経歴書 (docファイル、42496バイト)
参考様式14_役員名簿 (docファイル、43520バイト)


提出方法


提出先


駒ヶ根市役所 福祉課 高齢福祉係 (〒399-4192 長野県駒ヶ根市赤須町20番1号)

提出期限


新規申請事業開始予定日の30日前まで
更新申請有効期間満了日の30日前まで
変更届変更後10日以内
廃止届
辞退届
休止届
廃止・辞退・休止日の30日前まで
再開届再開後10日以内
介護給付費算定に係る
体制等に関する届出
【在宅系】算定開始前月15日まで
【施設系】算定開始月の1日まで
事業所名称変更による
事業者番号変更
変更日の20日前まで


この記事の担当 (問い合わせ先)
福祉課
〒399-4192
長野県駒ヶ根市赤須町20番1号
TEL 0265-83-2111(代表)
FAX 0265-83-8590
電子メール fukusi@city.komagane.nagano.jp

※「用語解説」のリンクは「Weblio辞書」のページに移動します。

居宅介護支援事業所/地域密着型サービス事業所(事業所向け)の記事一覧

駒ヶ根市役所
〒399-4192 長野県駒ヶ根市赤須町20番1号
TEL 0265-83-2111(代表) FAX 0265-83-4348      【お問い合わせフォーム】
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